Réaction à la contribution intitulée « quelques réflexions sur la preuve en médecine »

Au sujet de la contribution publiée ce jour

Les produits homéopathiques ne sont devenus « spécialités pharmaceutiques », au sens de la réglementation européenne qu’à la suite d’un lobbying efficace à la fin des années 80. Depuis lors, tous les essais cliniques fondés sur des protocoles expérimentaux définis et vérifiés ont démontré que leurs résultats ne vont pas au-delà de l’effet placebo.

Il est important de ne pas opérer d’amalgame entre, d’une part, ce qui relève des pratiques médicales (allopathiques, homéopathiques, chamaniques ou autres médecines traditionnelles), exercées sous la responsabilité d’un professionnel habilité (un médecin) et, d’autre part, le niveau de fonds publics octroyés pour couvrir le coût d’achat de traitements ou « spécialités », prescrits ou non :

  • Si un médecin recommande à un patient d’aller passer 15 jours à la mer, il n’y a aucune raison que ces vacances soient subventionnées par des prélèvements obligatoires.
  • Idem s’il lui recommande de boire un demi-verre de vin rouge à chaque repas (même si la filière viticole française, serait enchantée) ou d’acheter un vélo d’appartement pour compenser le fait qu’il ne marche pas 10 000 pas par jour.

Il faut donc se méfier des approches qui, sous prétexte d’une réflexion théorique scientifique et philosophique, ont pour objectif patent de critiquer une décision politique, celle visant à mettre fin au remboursement des produits homéopathiques.

Au passage, l’affirmation selon laquelle la méthode dite « Evidence-based Medecine » est inspirée des « sciences dures », telles que la physique, est critiquable. L’Evidence-based Medecine relève plutôt de ce que Claude Bernard, appelait au XIXe siècle la « Démarche expérimentale », laquelle n’est pas similaire, d’un point de vue épistémologique, avec les approches qui ont conduit à conceptualiser la relativité générale ou la physique quantique.

L’épistémologie (réflexion sur la démarche scientifique) permet de différencier ces deux approches, sans chercher à les hiérarchiser, mais en s’interrogeant sur leur pouvoir explicatif et/ou leur caractère opératoire, sachant que pouvoir explicatif et effets opératoires ne se recouvrent pas toujours :

  • Il est incontestable que la méthode de fonctionnement de la pénicilline n’a pas été suffisamment validée par Sir Alexander Fleming, mais il est tout aussi vrai qu’elle fonctionne parfaitement contre les maladies infectieuses ; idem pour les sulfamides ;
  • De même, la vaccination développée sur l’initiative de Pasteur repose sur des analyses théoriques vraisemblablement insuffisantes, du point de vue de son impact au niveau des particules élémentaires, mais elle est efficace ;
  • Les produits homéopathiques n’ont, de leur côté, aucun effet thérapeutique démontré.

Il est clair que la « méthode expérimentale » peine parfois à expliquer totalement le fonctionnement des mécanismes physico-chimiques de l’univers en général et de l’homme en particulier. Il ne faut pas, pour autant, se laisser instrumentaliser par ceux qui, sous prétexte que cette méthode n’explique pas tout, cherchent tout simplement à la tenir à l’écart des processus de décision publique.

Dans un contexte où les autorités politiques doivent trouver des critères objectifs pour la bonne gestion des deniers publics, la décision de cesser de rembourser des produits ayant des effets thérapeutiques qui ne sont validés par aucun protocole expérimental, est politiquement rationnelle. Elle ne met pas en cause l’existence ou non d’une « mémoire de l’eau », elle refuse simplement de mettre à la charge des assurés et des contribuables le financement de substances dont l’efficacité constatée est analogue à celle d’un placebo.

Le remboursement en France, depuis 1984, de ces produits industriels par la Sécurité sociale a coûté plusieurs milliards d’euros qui auraient été très utiles ailleurs.

Jean-Paul Tran Thiet – 5 août 2019

Quelques réflexions sur la preuve en médecine

En écho aux débats récents sur l’homéopathie

Comme d’autres disciplines, la médecine s’est attachée à fonder scientifiquement ses préconisations. En s’inspirant des pratiques, depuis longtemps validées dans les « sciences dures », elle a élaboré une méthodologie susceptible d’apporter la preuve de l’efficacité d’un traitement. C’est l’approche « évidence based medicine » ou médecine par les preuves.

Cette démarche est notamment utilisée pour évaluer l’efficacité d’un médicament ou d’une prise en charge dans l’absolu et en comparaison avec d’autres, en s’appuyant sur des essais cliniques comparatifs (avant la mise sur le marché) ou des évaluations en vie réelle.  Cette évaluation du « service médical rendu » et de son amélioration éventuelle par rapport à l’existant contribue à légitimer la mise à disposition du médicament et à définir son niveau de remboursement par l’assurance-maladie. C’est la mission des agences du médicament française et européenne d’une part et de la haute autorité de santé d’autre part d’apprécier ces éléments, qui débouchent sur des décisions publiques.

C’est dans ce cadre que la haute autorité de santé a conclu que la démonstration de l’efficacité des médicaments homéopathiques n’était pas établie. Cette assertion est vivement contestée par des patients, mais aussi par des praticiens, qui estiment de leur côté, apporter des preuves de l’efficacité. La bonne foi et la compétence des uns et des autres n’étant pas en cause, il faut rechercher ailleurs les raisons de cet antagonisme. Pour cela il est nécessaire de se demander ce qu’est une preuve.

La démarche de l ’«évidence based medicine » a toutes les apparences de l’incontestable : des conditions de comparaison éliminant le biais de l’observateur par la méthode du « double aveugle » ; l’utilisation rigoureuse de l’outil statistique; une attention aux caractéristiques des deux groupes comparés : état de la maladie, âge, sexe…

Et pourtant on doit s’interroger. Cette démarche expérimentale est inspirée des pratiques de la physique. Dans cette discipline, il existe un petit nombre de lois très générales et qui ont un pouvoir explicatif large. Ainsi la théorie de la relativité générale permet de bien représenter l’ensemble des mouvements du cosmos et de prédire avec une grande précision l’heure d’arrivée sur une planète lointaine d’un engin spatial lancé de la terre. Elle est validée par de très nombreuses observations expérimentales. De son côté la mécanique quantique a un pouvoir explicatif au niveau de la particule. Notons d’ailleurs que ces deux théories proposent une représentation de la matière tout à fait différente et que les tentatives pour les unifier n’ont jusqu’à présent pas abouti.

La situation est différente dans l’univers de la médecine. Même si on a d’immenses connaissances sur le corps humain, on ne dispose pas d’une loi générale qui en décrirait le fonctionnement global. L’accumulation gigantesque de données, même couplée à la puissance de l’intelligence artificielle ne nous assure même pas qu’on y arrivera un jour. C’est pourquoi d’ailleurs la médecine, aujourd’hui, n’a pas de caractère prédictif : quand le virus de la grippe se manifeste, on ne peut prévoir qu’un individu donné l’attrapera et pas un autre quelque soit le nombre de données physiologiques dont on dispose sur chacun. On peut faire des prévisions en probabilité sur une population, mais ce n’et pas la même chose.

L’analyse statistique sur laquelle est fondée la médecine par les preuves implique qu’au préalable on ait fait une hypothèse sur le mode d’action d’un traitement, la corrélation n’étant évidemment par elle-même pas une démonstration de causalité.

Et de fait chaque présentation de l’efficacité d’un médicament s’appuie sur un phénomène physico chimique dont les essais cliniques doivent prouver la validité. Ainsi, par exemple, les médicaments « anti PD 1» découlent d’une analyse rigoureuse du fonctionnement de notre système immunitaire. Il s’agit chaque fois d’une relation spécifique.

Mais on sait mal comment le corps réagit globalement puisqu’on ne dispose pas de modèle général du fonctionnement du corps humain. C’est pour cela qu’un des enjeux des essais cliniques est de repérer les effets indésirables, c’est-à-dire des conséquences de la prise d’une substance sur d’autres fonctionnalités du corps, faute d’avoir pu toujours les anticiper. Et d’ailleurs cette prise en compte est bien souvent incomplète, car, inévitablement, les essais ont une durée limitée et les effets à long terme sont donc sous-estimés, voire ignorés.

L’ « évidence based medicine » apporte des éléments de preuve, mais ceux-ci laissent beaucoup de zones d’ombre, compte-tenu des limites de notre connaissance. C’est pourquoi il me semble qu’on ne peut affirmer que ce qui ne satisfait pas à cette méthodologie n’a pas d’efficacité.

Il faut reconnaître, même si il existe sur ce sujet des controverses, que l’homéopathie, comme d’ailleurs nombre de « médecines complémentaires » résiste mal à la démarche de l’« évidence based medicine ». Cela n’est pas surprenant du fait qu’elle s’attache au fonctionnement global de l’être humain avec une approche très individualisée. On peut aussi être perplexe des niveaux de dilution des médicaments homéopathiques, pas compatibles avec nos connaissances de chimie ; et qui ne peuvent s’envisager qu’en s’appuyant sur la nature vibratoire de la matière, bien difficile à appréhender pour nous et sur laquelle bien des choses restent à découvrir. Il est donc bien normal que l’homéopathie, et en particulier les médicaments homéopathiques posent question. Mais doit-on en conclure qu’ils ne sont pas efficaces, qu’ils sont le simple support d’une pratique médicale attentive aux patients, en s’appuyant sur une méthodologie, qui certes a permis des progrès, mais qui a également de graves limites.

La décision de remboursement est une décision politique et non pas une décision scientifique. Les nombreux débats sur les effets sur l’homme des pesticides et autres substances chimiques illustrent la difficulté de prendre une décision publique sur la simple base de la science ; d’autant plus quand son champ d’application est complexe, comme l’est le fonctionnement humain. La démarche scientifique est fondée sur la controverse. La décision publique est une prise de responsabilité.

Les témoignages de très nombreux patients et professionnels, dans le monde, sur l’efficacité de l’homéopathie, ne peuvent être écartés d’un revers de main, sous prétexte qu’ils ne s’accordent pas avec une méthodologie. Le fondement d’une politique de remboursement, à mes yeux, c’est la qualité d’une prise en charge, en prenant en compte également son coût ; et non pas la conclusion d’un débat méthodologique.

C’est en ces termes que devrait être posée la question du remboursement de l’homéopathie. En prêtant la plus grande attention à ce que le pouvoir politique ne soit pas l’outil pour trancher une controverse scientifique.

Pierre-Louis Rémy – 5 août 2019